Wer Symptome hat, soll sich bitte auch untersuchen lassen

Prof. Dr. Frank Hartmann berichtet über die Auswirkungen von Corona und Trends in der Onkologie

Laut dem Robert-Koch-Institut leben in Deutschland aktuell ungefähr 4,65 Millionen Menschen mit einer Krebsdiagnose. Das sind mehr Menschen als je zuvor und die Tumorerkrankungen sind insbesondere in den Industrieländern weiter auf dem Vormarsch. Prof. Dr. Frank Hartmann ist Chefarzt der Klinik für Onkologie und Hämatologie des Klinikum Lippe am Standort Lemgo. Mit ihm haben wir über Tumorerkrankungen, die Auswirkungen der Pandemie auf die Therapie und die aktuellen Entwicklungen in der Onkologie gesprochen.

Herr Prof. Dr. Hartmann, hat die Pandemie das Verhalten der onkologischen Patienten oder die Therapie beeinflusst?

Diese Frage ist nicht ganz einfach zu beantworten. Es gibt meine eigene Wahrnehmung und auf der anderen Seite die veröffentlichten Daten. Ich persönlich war bisher immer der Meinung, dass die Pandemie die Therapie onkologischer Patienten hier in Lippe nicht wesentlich beeinflusst. In der Onkologie, wo wir Diagnostik und Therapie, insbesondere medikamentöse Therapien von Tumorerkrankungen Team eigentlich keine großen Unterschiede zur Zeit vor der Pandemie feststellen.

Die Pandemie beeinflusst uns natürlich in unserem täglichen Leben und auch in den Arbeitsabläufen ganz wesentlich. Besonders auffällig sind da das ständige Tragen der Maske, das regelmäßige Lüften der Räume und Desinfizieren der Hände. Wir mussten aber auch unsere Organisation umstellen. In unserer Ambulanz wird jeder Patient einzeln über einen separaten Zugang eingelassen, damit wir hohe Hygienestandards einhalten können. Schließlich haben wir in der Onkologie mit vielen Menschen zu tun, deren Immunsystem geschwächt ist, da wollen wir eine zusätzliche Infektion mit Coronaviren unbedingt vermeiden. Das alles ist aufwendig, aber notwendig und hat sich inzwischen gut eingespielt.

Es ist mir ganz wichtig zu betonen, dass unsere Patienten genauso gut versorgt werden, wie vor der Pandemie. Die Behandlungsqualität hat sich in den letzten anderthalb Jahren nicht verschlechtert. Jemand mit Symptomen oder einer Tumordiagnose kann sich stets an uns wenden und erhält auch eine adäquate Diagnostik und Therapie.

Welche Einflüsse hat die Pandemie aus Ihrer Sicht auf die Tumorvorsorgeuntersuchungen?

Wenn man sich insgesamt die stationären Fallzahlen anschaut und dazu gibt es entsprechende Veröffentlichungen, kann man sehen, dass bundesweit die Anzahl der stationären Behandlungen aufgrund von Tumorerkrankungen rückläufig sind in der Pandemie. Bezüglich der Tumorvorsorge gibt es im Moment deutlich weniger belastbare Daten, aber auch hier gibt es Hinweise, dass die Patienten Vorsorgeuntersuchungen vermindert wahrnehmen.

Ob diese geringere Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen in der Zukunft die Heilungsraten und die Überlebenschance von Tumorpatienten beeinflussen wird, ist aktuell noch völlig unklar. Das werden wir erst in einigen Jahren sehen, wenn man dann als eventuelle Folge eine Zunahme der relativen Sterblichkeit an statistischen Zahlen und im Vergleich mit anderen Zeiträumen ablesen kann. Es wird also noch einige Zeit dauern, bis wir die tatsächlichen Auswirkungen der Pandemie auf den Verlauf von Tumorerkrankungen abschätzen können.

Gibt es ein typisches Lebensalter, in dem Krebserkrankungen vermehrt auftreten?

Bei einzelnen Tumorerkrankungen gibt es tatsächlich bevorzugte Lebensalter. Klassische Beispiele sind Hodentumorerkrankungen bei 20 bis 40-jährigen Männern oder die Akute Lymphatische Leukämie, die Kinder und Jugendliche betrifft und dann nochmal im höheren Lebensalter bei 70- bis 80-jährigen auftritt. Solche altersspezifischen Häufungen gibt es also, aber nur bei einem geringen Anteil der Tumorerkrankungen. Typischerweise kann man in der Erwachsenenonkologie aber sagen: Mit dem Lebensalter steigt das Risiko. Je älter die Menschen werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung. Oder anders gesagt: Die relative Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu.

Das wiederum bedeutet auch in einer immer älter werdenden Gesellschaft, dass die absolute Häufigkeit an Krebserkrankungen ebenfalls zunimmt. Wenn also der Anteil alter Menschen in Bezug auf die Gesamtgesellschaft größer wird, steigt auch der Anteil der assoziierten Krebserkrankungen. Man muss also keine Angst vor einer explosionsartigen Entwicklung der Tumorerkrankungen haben, sondern diese Entwicklung ist nur die Folge der immer länger lebenden Menschen, die eben zum Teil auch andere Erkrankungen, an denen sie früher verstorben wären, durch den heutigen medizinischen Fortschritt überleben.

Pointiert ausgedrückt, ohne zynisch zu sein: Ich kann heute den Herzinfarkt mit 60 Jahren aufgrund der Fortschritte in der Kardiologie überleben, um dann zehn Jahre später als Mann ein Prostatakarzinom zu entwickeln. Man kann das auch als Prinzip der konkurrierenden Todesursachenrisiken bezeichnen. Diese nehmen zu, je älter man wird.

Wer Symptome hat, soll sich bitte auchuntersuchen lassen

Welche Risikofaktoren begünstigen Tumoren?

Natürlich fällt einem zuerst das Rauchen ein als Ursache für 90 Prozent aller Fälle von Lungenkrebs. Danach wird das Eis dann aber auch schon ganz schön dünn, wenn man belastbar einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Einflussfaktoren und Tumorerkrankung herstellen will. Für die meisten Krebserkrankungen kennen wir keine harten Risikofaktoren von überragender Bedeutung. Darüber hinaus gibt es recht viele, jedoch nur gering ins Gewicht fallende Einflussfaktoren. Wir wissen heute, dass bestimmte Ernährungsgewohnheiten das relative Risiko einer Darmkrebserkrankung ein wenig erhöhen. Diese Korrelationen sind aber zu gering, als dass sich daraus beispielsweise Vorsorgestrategien entwickeln ließen.

Generell kann man auch feststellen, dass mit immer sicherer werdenden Arbeitsbedingungen, Stichwort Asbest-Belastung, die berufsbedingten Tumorerkrankungen insgesamt auf dem Rückmarsch sind. Asbest ist seit vielen Jahren verboten, aber medizinisch gesehen sind als Folge die Tumorerkrankungen noch nicht überwunden, weil eine Krebserkrankung hier auch noch lange nach dem Kontakt zu Asbest entstehen kann. Auch in der chemischen Industrie ist der Arbeitsschutz inzwischen so gut, dass wir dort sinkende Zahlen der berufsbedingten Tumoren haben. Schließlich gibt es auch einen kleinen Anteil von Patienten, die aufgrund von angeborenen genetischen Defekten oder sogenannten Syndromen eine gesteigerte Tumoranfälligkeit haben.

Bei der Mehrzahl der Krebserkrankungen ist DER EINE Auslöser, bei dem man dann in der Prävention auch gut ansetzen könnte, eigentlich nicht bekannt. Hier schließt sich wieder der Kreis zum Thema immer älter werdende Gesellschaft. Je länger die Lebenszeit andauert, desto größer ist auch das Risiko, kleine genetische Schäden in der Erbsubstanz der Zellen anzusammeln. Diese kleinen Schädigungen summieren sich, so dass irgendwann der Zeitpunkt erreicht ist, an dem diese Akkumulation zu entarteten Zellen führt. Das passt wiederum auch zu den häufigeren Tumoren mit zunehmendem Lebensalter.

Krebsvorsorgeuntersuchungen werden ab bestimmten Lebensaltern empfohlen. Warum?

Die Gestaltung von Vorsorgeuntersuchungen hat ja mehrere Einflussfaktoren. Einer ist beispielsweise die Frage: Wie häufig ist überhaupt diese spezielle Tumorerkrankung? Sowohl bei der Frau als auch beim Mann machen jeweils drei Tumorarten ungefähr 50 Prozent der Gesamttumorerkrankungen aus. Bei der Frau sind das: Brustkrebs, Darmkrebs und Bronchialkarzinom. Beim Mann sind die Top3: Darmkrebs, Lungenkrebs und Prostatakarzinom. Wenn wir uns also auf diese Tumoren fokussieren, könnten wir theoretisch die Hälfte der Krebserkrankungen eliminieren.

In der Vorsorge ist es außerdem immer wichtig, mit geeigneten Methoden in einem sehr frühen Stadium einzugreifen – also idealerweise bei Krebsvorstufen. Musterbeispiel dafür ist der Darmkrebs. Er entsteht meistens aus gutartigen Vorstufen, den Polypen im Darm. Diese brauchen teilweise Jahre, um zu einem richtigen Tumor heranzuwachsen. Hier ist es also vergleichsweise simpel, mit einer Darmspiegelung alle fünf Jahre, einfach weil diese Tumoren langsam wachsen, die Entstehung von Darmkrebs zu verhindern. Beim Lungenkrebs hingegen ist die Sache ganz anders. Hier gibt es viele Tumoren, die innerhalb von Monaten deutlich wachsen. Prävention müsste hier also in viel kleineren Zeitfenstern ansetzen.

Die dritte wichtige Säule, damit Vorsorge wirklich sinnvoll ist, ist die Therapie. Nur wenn eine wirksame Therapiemöglichkeit für diese spezielle Krebserkrankung vorhanden ist, ist es auch gut, wenn der Tumor frühzeitig erkannt wird. Hier muss immer eine individuelle Abwägung stattfinden. Für den Patienten können Untersuchungen auch belastend sein und wir wollen ihm ja nicht schaden, sondern einen optimalen Nutzen erreichen.

Zusammenfassend und als Richtwert kann man sagen: Ohne Symptome machen die in Deutschland angebotenen, nach Lebensalter gestaffelten Vorsorgeuntersuchungen durchaus Sinn und man sollte sie auch wahrnehmen. Wenn man jedoch gesundheitliche Beschwerden hat, spielt das Lebensalter eine untergeordnete Rolle. Also im Klartext: Wir würden bei einem zwanzigjährigen Patienten nie sagen „Der hat Blut im Stuhl, das kann aber kein Tumor sein, weil er dafür zu jung ist“. Das gilt genau nicht. Wer Symptome hat, soll sich bitte auch untersuchen lassen.

Gibt es aktuell neue Erkenntnisse oder Trends im Bereich der Tumortherapie?

Diese Trends gibt es definitiv. Speziell die internistische Onkologie war über Jahrzehnte hinweg geprägt von der klassischen Chemotherapie. Also quasi Gift in verschiedenen Formen, Variationen und vor alle Kombinationen. Es ist keine Frage, dass die Chemotherapie sehr wirksam ist und auch weiterhin eine große Bedeutung in der Onkologie hat, aber sie hat eben auch viele Nebenwirkungen. Es gibt aber sicherlich über die letzten Jahre den Trend hin zur Immuntherapie und zur zielgerichteten Therapie.

Hinter der zielgerichteten Therapie steckt folgendes Prinzip: Wir wissen durch immer feinere Methodik, dass bestimmte Tumorarten eine genetische Veränderung aufweisen. Zum Beispiel ist eine Mutation in einem bestimmten Gen für die Entstehung eines speziellen Tumors ganz entscheidend. Wir sprechen hier von der sogenannten Treibermutation. Wenn man die bei einem Tumor identifiziert hat, kann man Medikamente entwickeln, die das Genprodukt – in der Regel ein Eiweiß – blockieren. Damit fällt der Hauptstimulus für das Tumorwachstum weg und die Tumorzelle teilt sich nicht weiter oder stirbt sogar ab.

Diese Therapieform hat mal angefangen bei der Chronischen Myeloischen Leukämie (CML) vor ungefähr 25 Jahren. Bei der CML war es so, dass die durchschnittliche Lebenserwartung zu dieser Zeit ohne Knochenmarktransplantation für diese Patienten bei ca. vier Jahren lag. Inzwischen haben wir bei der CML ein krankheitsspezifisches Überleben von ungefähr 90 Prozent nach zehn Jahren. Und das allein durch ein Medikament in Tablettenform. Die CML-Therapie ist daher ein Paradebeispiel für die zielgerichtete Therapie. Die Substanz ist in ihrer Struktur relativ simpel, ruft aber eine kolossale Wirkung hervor, weil sie nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip den Signalweg für Wachstum in den Leukämiezellen abschaltet.

Vergleichbares gibt es inzwischen für einen Teil der Bronchialkarzinome oder den Schwarzen Hautkrebses. Diese Therapien nehmen immer breiteren Raum ein und werden sozusagen jährlich mehr, weil immer mehr dieser tumorspezifischen, Zellveränderung antreibenden genetischen Faktoren charakterisiert werden. Außerdem werden die Behandlungen immer mehr individualisiert. Das bedeutet, dass wir beim einzelnen Patienten herausfinden können, welche Veränderung vorliegt, um diese ganz gezielt zu bekämpfen.

Noch viel länger gibt es die Immuntherapie. Den Traum, Menschen gegen Krebs zu impfen, den gibt es bereits über ein halbes Jahrhundert lang. Es hat nur meistens nicht funktioniert. Dabei ging man nämlich sehr wahrscheinlich von einer falschen Voraussetzung aus. Klassischerweise haben die Tumorimmunologen immer gedacht, dass der Tumor Antigene hat, die aber von dem Immunsystem des Patienten nicht erkannt werden. Deshalb wollte man diese Antigene in geeigneter Form dem Patienten zuführen, so wie man es bei anderen Erkrankungen auch mit Impfstoffen macht. Ziel dieser Antigengabe sollte sein, dass das Immunsystem des Patienten den Tumor erkennt. Unter dem Strich muss man aber sagen, dass dieser Ansatz nichts gebracht hat.

Böse Zungen, zu denen ich auch gehörte, nachdem ich mich im Rahmen meiner wissenschaftlichen Laufbahn damit sehr intensiv beschäftigt hatte, haben schon gesagt, dass dieser Weg eine Sackgasse ist. Vor ungefähr zehn Jahren aber hat sich die Sache um 180 Grad gedreht. Es reifte die Erkenntnis, dass der Körper sehr wohl in der Lage ist, Eigenschaften des Tumors zu erkennen, aber der Tumor seinerseits Stoffe produziert, die das Immunsystem aktiv hemmen oder lähmen. Diese Stoffe treten sozusagen auf die Bremse des Immunsystems. Biologisch ist das sinnvoll, weil unser Immunsystem sonst ständig uns selber attackieren würde. Im Normalfall ist es aber so, dass diese angeschobenen Immunreaktionen vom Körper auch automatisch wieder beendet werden, was absolut überlebensnotwendig ist. Genau diese Bremsstoffe produzieren Tumoren und hemmen somit die Immunabwehr. Das führte dazu, dass man sogenannte Checkpoint-Inhibitoren charakterisierte. Durch diese Antikörper, die es als Medikament zur Infusion gibt, kann man die von den Tumoren gebildeten Bremsstoffe außer Kraft setzen. Also startet man nicht den Motor, wie man es bei einer Impfung tut, sondern nimmt bei der Immuntherapie nur den Fuß von der Bremse. Das funktioniert in der Tat sehr gut und daher ist die Immuntherapie der zweite große Trend in der Onkologie.

Wenn nichts mehr hilft: Wie ist der Kreis Lippe hinsichtlich der Palliativversorgung und Hospizeinrichtungen aufgestellt?

Die Palliativversorgung in Lippe ist sehr gut aufgestellt, vor allen Dingen, weil sie einen niedrigschwelligen Zugang für Patienten bietet. In vielen Teilen Deutschlands wird unterschieden zwischen einer allgemeinen palliativmedizinischen Versorgung und einer speziellen palliativmedizinischen Versorgung. Das ist hier in Lippe, wie ich finde, deutlich einfacher und im Sinne des Patienten gelöst. Es gibt das Palliativnetzwerk in Lippe, dort sind niedergelassene Kollegen vertreten, die eben zugleich Hausärzte sind. Die Patienten sind dann also schon beim Spezialisten. Dann gibt es noch die weiteren Partner, wie den ambulanten Hospiz- und Palliativ-Beratungsdienst Lippe, den von Klinikum und Diakonie getragenen Palliativpflegedienst Lippe sowie unsere Palliativstation und das Hospiz.

Die Zusammenarbeit in diesem Netzwerk funktioniert aus meiner Sicht sehr gut. Die Patienten profitieren neben dem schnellen Zugang zum Palliativsystem daher auch davon, dass viele Partner beteiligt sind, die eine hohe Qualität der Versorgung anbieten.

Welche Vorteile hat es für die Patienten, sich in einem Krankenhaus behandeln zu lassen, in dem ein breites Spektrum an onkologischer Fachexpertise vorhanden ist?

Es gibt ja sehr viele Organe, die von Tumoren betroffen sein können. Daher ist es natürlich gut, auch möglichst viele Organdisziplinen an Bord zu haben, weil immer die Möglichkeit besteht, dass nicht nur lokale Probleme – also bei dem ursprünglich tumorbesiedelten Organ – auftreten. Tumoren bilden Metastasen und senden Stoffe aus, die in anderen Körperregionen zu Beschwerden führen können. Da ist es natürlich sowohl für die Patienten als auch für uns Ärzte gut, entsprechende Experten vor Ort zu haben. Es ist also beispielsweise super, wenn man bei einem Tumor, der eine Lungen- oder Pleurametastase bildet, auch den damit verbundenen Pleuraerguss durch den Thoraxchirurgen oder den Pneumologen adäquat behandeln lassen kann, ohne dass der Patient in ein anderes Krankenhaus gehen muss. Das breite Leistungsspektrum des Klinikum Lippe ist somit sowohl für die Diagnostik als auch die Therapie von Tumorerkrankungen ein wesentlicher Vorteil. An unseren wöchentlichen Tumorkonferenzen nehmen ungefähr zehn Fachabteilungen teil. Davon profitiert der Patient natürlich enorm, weil wir interdisziplinär und sektorübergreifend – also auch mit dem ambulanten und niedergelassenen Bereich – zusammenarbeiten.

Was tun Sie selbst, um möglichst gesund und lang zu leben?

Für ein gesundes Leben habe ich natürlich den richtigen Job, aber das meine ich eher ironisch. Ich habe vor ungefähr 25 Jahren mit dem Rauchen aufgehört. Dennoch kann ich mit den Patienten immer noch sehr gut mitfühlen, wie schwierig es ist, tatsächlich aufzuhören. Auch die Vorsorgeuntersuchungen nehme ich wahr. Für den Darmkrebs kann ich da nochmal betonen, dass man sich diese Untersuchung ruhig antun sollte, weil man währenddessen sowieso schläft. Auch wenn die gesunde Ernährung und körperliche Aktivität eher begrenzte Effekte auf die Vermeidung von Tumorerkrankungen haben, ist mir dies aber auch wichtig, um andere Erkrankungen zu vermeiden.